La réduction des risques (RDR), depuis son intégration au sein du code de santé publique, issu lui-même de la loi quinquennale d'orientation en santé publique quitte progressivement son cadre expérimental pour s'inscrire sur la voie d'une reconnaissance juridique. Historiquement, le décret dit « Barzach » en 1987, qui autorise la vente libre en officine des seringues, marque l'amorce timide de la politique de RDR en France. Cette année-là, le sida est élu « grande cause nationale ». Jusqu'alors, la situation des toxicomanes contaminés ou exposés au VIH ne suscite que peu d'attention. Le décret Barzach a impulsé un affrontement idéologique entre les intervenants en toxicomanie. Un conflit qui a subsisté pendant de longues années.

Les « Dinosaures » du secteur se souviennent de cette époque où l'ancienne école de 1970, qui centrait son intervention sur le soin de la « manie », se faisait molester par ceux qui cernaient les limites d'un seul modèle de réponse thérapeutique et sociale, ou par ceux qui découvraient les usagers de drogue en phase terminale de sida, contre lequel il n'existait aucun traitement pour éviter la mort annoncée.

En France, l'organisation manichéenne de notre société – où le « Bien » et le « Mal » organisent une partie des rapports sociaux et des réponses politiques – a constitué le terreau fertile d'une lenteur et d'une résistance à considérer autrement un public très en marge de ses valeurs dominantes.

Le risque électoral, lié à toute tentative de réforme sur des questions aussi aiguës que celle de la toxicomanie, a également participé aux résistances rencontrées par la politique de RDR. Des résistances dues à une société où le jugement individuel, parfois « jugement dernier » et toujours subjectif, prime souvent sur la conception collective et rationnelle d'un phénomène. On se souvient du passage éclair d'un ministre jugé trop réformateur sur ce sujet.

Le VIH/sida, moteur de la RDR

L'urgence en matière de santé publique, provoquée par le sida, s'est imposée progressivement sous la pression du lobby associatif, grâce à l'audace de certains responsables et à la valorisation d'expériences étrangères. Elles présentaient des données épidémiologiques moins sombres – en prévalence et en incidence – en matière de cas de sida parmi les toxicomanes ayant recours à l'injection. Des résultats obtenus grâce à la diversité de leurs outils (traitements de substitution, programmes d'échange de seringues, etc.) et à la rapidité des responsables.

Le caractère durablement expérimental de cette nouvelle approche souligne les forces respectives des idéologies en vigueur dans notre société. Si l'objectif « optimiste » d'éradication de la toxicomanie fait force de loi, celui de réduire les risques restera plus modeste. Posée sur une fragilité juridique et perçue parfois comme une contradiction à la lutte contre la drogue, la RDR a toujours puisé sa légitimité et son caractère politiquement correct au travers d'une donnée connexe, celle du VIH/sida.

En 1993, un rapport du Conseil national du sida a sûrement fait office de moteur pour la RDR. Il souligne la vulnérabilité des usagers de drogue par voie intraveineuse (UDVI) face au VIH/sida, son impact sur l'ensemble de l'épidémie et les risques encourus pour la santé publique. Un an plus tard, le rapport Henrion accompagnera ce changement nécessaire en affirmant : « La politique de lutte contre la toxicomanie, fondée sur l'idée selon laquelle il ne faut rien faire pour faciliter la vie des toxicomanes a provoqué des catastrophes sanitaires et sociales. » La santé publique et son fragile équilibre ont davantage intéressé les responsables que la citoyenneté des toxicomanes. Du fait de l'existence d'un modèle unique, celui de l'exigence d'un soin préalable ou parallèle à toute prise en charge, le

consommateur est maintenu dans la clandestinité. Sa « galère » quotidienne a suscité moins d'intérêt que la crainte du péril national.

L'épidémiologie, les modalités et les risques de transmission guideront les bases de la RDR et justifieront à chaque étape ses composantes techniques. Mourir du sida ou guérir de la toxicomanie ? Dilemme individuel de portée collective. Si la première alternative est à l'époque une réalité pour la majorité des usagers contaminés par le VIH, la seconde demeure hypothétique et soumise à la complexité inhérente à la « dépendance ». Parce qu'ils ne « guérissent » pas de leur « manie », certains meurent du sida en partie à cause de la carence de réponses alternatives. Les risques individuels et collectifs de l'infection à VIH et de l'usage de drogue ont donc été hiérarchisés.

Le monde associatif, souvent plus réactif que l'Etat, a proposé, dès 1990, des réponses nouvelles en matière de prévention, en devançant les adaptations législatives. Mais il faudra attendre l'acmé des années noires du sida (1993-1994) pour que la réduction des risques infectieux chez les toxicomanes devienne, sous les directives de Simone Veil, un dispositif défini et organisé a minima. « Combien de temps laisserons-nous mourir nos toxicomanes ? », demande-t-elle alors.

Les résultats spectaculaires

Développé autour de deux axes, la prévention primaire des contaminations et la simplification de l'accès aux soins, ce dispositif expérimental bouleverse les fondamentaux des réponses proposées aux usagers de drogue depuis 1970. Il définit une approche complémentaire, soutenue par des réponses techniques (Stéribox®, programmes d'échange de seringues) et par l'ouverture de structures d'accueil inconditionnel d'usagers (Boutiques, Sleep In, etc.). Malgré la fragilité juridique et la frilosité ambiante pour le développement d'un nouveau mode d'intervention, les résultats de cette politique de RDR sont rapidement spectaculaires et inédits :

- alors qu'en 1993 l'usage de drogue représente la 1re cause de mortalité des 18-34 ans en Île-de-France, au terme de la période 1994-1999, les overdoses mortelles ont chuté de 80 % ;

- en 1996, entre 25 et 30 % des toxicomanes sont atteints d'un sida et ils représentent 23,7 % de la totalité des cas. Les nouvelles contaminations passent de 30 % au début des années 1990, à 4 % en 2001 ;

- les infractions à la législation en matière de stupéfiants (ILS) sur la même période ont diminué de près de 70 %.

Les détracteurs de cette nouvelle approche, qui percevaient la RDR comme un signe de résignation

politique et sanitaire, voire une incitation à l'usage de stupéfiants, admettront pour la plupart d'entre eux la pertinence de cette politique.

Certains se rallieront progressivement à sa cause.

Les Caarrud

En France, depuis environ dix ans, les deux écoles cohabitent au sein du secteur de l'intervention en toxicomanie. L'affrontement idéologique a laissé place à une sorte de cordialité, voire une complémentarité entre les acteurs. Le nombre de toxicomanes, les différentes étapes qui constituent leur biographie et la complexité du problème offrent un large espace aux réponses diverses et aux interventions spécifiques, parfois successives.

Cette cohabitation idéologique intelligente, centrée sur l'intérêt de l'usager, ne semble pas encore s'exercer dans la sphère politique. La séance parlementaire houleuse, le 14 avril dernier, à propos du décret Caarrud, illustre la position ambiguë attribuée à la RDR, malgré ses vingt ans de recul. Cette approche, en dépit de résultats indiscutables, ne fait pas l'unanimité au sein du monde politique. L'attention portée aux toxicomanes, devenus en vingt ans des « usagers de drogue », est toujours suspecte. Elle est tour à tour perçue comme un « Cheval de Troie » de la dépénalisation de l'usage ou de la libéralisation de certaines substances.

Certains politiques, moins humanistes que les femmes ministres qui ont structuré les fondements de la RDR, restent critiques. Ils ne veulent pas renoncer au jugement et profitent du débat pour rehausser des valeurs morales (aux effets connus) et finalement essayer de semer le doute sur des pratiques professionnelles, déjà marquées par la complexité.

Merci à Christine Boutin ne nous rappeler que « la distribution de seringues ne protège pas l'élève de 3e contre l'achat de cannabis ». Au contraire, pourrait-on entendre en écho à cette confusion. Ce truisme confirme la clairvoyance des intervenants de la RDR, qui en effet, ne distribuent pas de seringues à la sortie des collèges. Si ce raisonnement, qui mélange allégrement des injecteurs adultes et de jeunes fumeurs, était adopté, il conduirait toute tentative d'évaluation à l'échec. Par exemple, en suivant la logique de Mme Boutin, nous constaterions sûrement que les radars routiers influent peu sur la conduite en état d'ivresse... Chaque réponse doit être examinée en lien avec sa cible directe, c'est le ressort même de toute démarche d'évaluation. La distribution des seringues a atteint son principal objectif, à savoir la réduction massive des transmissions du VIH parmi les UDVI.

Un certain flou subsiste encore à ce jour, quant à l'organisation effective et technique de cette reconnaissance statutaire. Quelles institutions précisément obtiendront le label Caarrud ? Les enveloppes budgétaires allouées imposeront-elles un tri sélectif au sein des structures existantes ? Quid de l'avenir des microstructures d'interventions ? Quels seront les effets sur le terrain de la structuration d'une approche volontairement souple pour être efficace auprès d'un public distant du champ médico-social ? Quelles sont les évolutions possibles ? Le secteur concerné attend avec vigilance et impatience un second décret.

Cependant, et en dépit de quelques inquiétudes fondées, ce décret confirme l'importance de l'étape franchie. Désormais, la consécration légale de cette politique officialise une reconnaissance. La RDR ne sera pas victime de ses succès comme certains acteurs pouvaient le craindre. L'atteinte des objectifs initiaux, centrés principalement sur le sida et sa transmission, ne la vide pas de son sens à l'heure où la contamination des UDVI est inférieure à 2 %. Interventions innovantes, courageuses et pertinentes qui ont réussi là où d'autres ne pouvaient agir... Cette qualité peut toujours servir un jour !

En dépit de résultats très présentables, les intervenants restent humbles et leur quotidien leur rappelle que la RDR n'a pas réglé l'ensemble des problèmes des usagers de drogue. La précarité sociale, les pathologies psychiatriques, les données épidémiologiques en matière d'hépatite C, la stigmatisation des usagers survivants des années sida et la problématique des plus jeunes consommateurs, positionnent les professionnels face à leurs limites mais confrontent également le monde politique à ses responsabilités.