LES USAGERS DE DROGUES ont été largement touchés par l'épidémie de sida. Entre 1984 et 1994, 7 231 personnes contaminées par voie intraveineuse étaient déclarées malades du sida. Avant cette période, les usagers de drogues étaient quasi exclusivement suivis dans les services spécialisés, ou plus rarement en psychiatrie. Ils fréquentent désormais les hôpitaux et déroutent les médecins infectiologues, en difficulté pour répondre aux besoins de soins de ce public. Les spécialistes sont eux-mêmes déstabilisés par la catastrophe sanitaire qui touche un public qu'ils suivent depuis plusieurs années, sans qu'ils n'en aient rien perçu.

Des outils multiples contre le sida

Dans ce contexte peu favorable lié à une législation très répressive, et contrairement à l'attente de bon nombre de professionnels, les usagers de drogues vont réagir très rapidement à ce risque majeur de l'épidémie de VIH/sida. Dès 1986, alors même qu'ils n'ont pas encore accès à du matériel d'injection, les premières inflexions de l'épidémie sont observées.

Mais la régression majeure de l'épidémie va commencer réellement avec la mise en œuvre de la « politique de réduction des risques ». Elle s'amorce avec la libéralisation de la vente de seringues en 1987, dont on ne rappellera pas l'encre de controverse qu'elle a suscitée.

Elle se poursuit avec la mise en œuvre de divers outils pour aller à la rencontre des usagers les plus précarisés, tels que la mise en place de programmes d'échange de seringues, de dispositifs d'aide à la vie quotidienne, et la mobilisation d'équipes de proximité.

Le recul de l'épidémie s'accompagne en outre d'une implication des usagers eux-mêmes, avec la création et la structuration des associations d'auto-support, telles qu'Asud. Ainsi, les usagers peuvent devenir interlocuteurs et acteurs de cette politique qui leur est dédiée.

Une réussite incontestable

Ce contexte va également avoir un impact majeur sur les stratégies thérapeutiques de soin de la toxicomanie. La France restait en effet l'un des seuls pays, confrontés de manière importante à la toxicomanie, à poursuivre le rejet de l'utilisation de traitements de substitution. L'implication de médecins, tant hospitaliers que généralistes, dans le suivi de ces patients va conduire à une évolution majeure : désormais cette stratégie thérapeutique va être intégrée dans l'accompagnement des usagers de drogues.

Les résultats de ce choix vont être particulièrement probants pour ce qui concerne l'épidémie de VIH/sida : en 1994, près de 1 500 utilisateurs de la voie intraveineuse sont déclarés malades du sida ; moins de cent le sont en 2004.

Mais, au-delà de cette victoire, d'autres effets ont été constatés sur la consommation même de stupéfiants et ses modalités. Ainsi, les overdoses ont été divisées par 10 entre 1994 et 2004. Par ailleurs, la stabilisation de la consommation de certains stupéfiants, dont singulièrement l'héroïne, est soulignée par l'Observatoire français des drogues.

Enfin, le recours à la voie injectable, préjudiciable tant en termes de santé que d'impact sur la dépendance, a nettement reculé, passant de 70 % des consommateurs à 40 %. Notons que cette réduction du recours à l'injection est particulièrement manifeste chez les jeunes usagers. Aujourd'hui, environ 15 000 personnes bénéficient d'un traitement Méthadone et 79 000 d'un traitement au Subutex. Pour la majorité d'entre elles, cette modalité de suivi, accompagnée ou non d'une prise en charge plus globale, leur permet de retrouver une vie sociale et affective et de s'éloigner des abus en tout genre.

Des efforts à poursuivre

Comme toute stratégie globale de santé publique, si la politique de réduction des risques a obtenu les effets de masse ci-dessus évoqués, elle n'a pu à elle seule résoudre tous les problèmes sanitaires et sociaux rencontrés par les usagers de drogues. Trois points nécessitent aujourd'hui une attention spécifique, avec une implication renouvelée de la politique de réduction des risques.

1) La précarité sociale. L'accès aux traitements de substitution a permis la stabilisation d'une grande partie des usagers de drogues, mais ceux qui connaissent des situations d'exclusion sociale aiguë ne parviennent pas à cette continuité des soins et finissent par constituer un sous-groupe où tous les maux et handicaps se condensent de manière singulière. Ils sont le plus souvent injecteurs de tous les produits présents à un moment donné sur le marché, qu'ils proviennent d'importations illicites ou soient le fruit d'un détournement de prescription. La consommation d'alcool est également fortement présente. Leurs conditions de vie extrêmement précaires fragilisent singulièrement leur état de santé tant physique que psychique. Enfin, les premiers échecs thérapeutiques les ont plongés dans un désespoir rendant d'autant plus difficile la possibilité de réinitialiser une démarche de soins. En outre, les troubles du comportement, liés à leurs consommations et à ce désespoir permanent, les excluent des dispositifs de soins de la dépendance comme des pathologies associées et, curieusement, de l'hépatite C.

L'exclusion sociale majeure d'une partie du public « usagers de drogues » est un des marqueurs les plus terribles de ce début du XXIe siècle.

2) Les hépatites. La stratégie si efficace sur la diminution de la pandémie du VIH/sida l'a été de manière moindre et plus tardive sur l'hépatite C. La grande majorité des injecteurs sont contaminés aujourd'hui par ce virus, les pratiques de partage d'autres matériels que la seringue ayant conduit à la persistance des contaminations. Ainsi, 9 usagers sur 10 ayant plus de 40 ans sont séropositifs à ce virus et le niveau de prévalence chez les plus jeunes est aussi élevé (44 %), « laissant supposer des contaminations très rapides après le début de l'usage » (1).

Toutes les compétences mises en œuvre, qui ont permis l'arrêt, ou pour le moins la réduction massive du partage des seringues, doivent être mobilisées pour que le partage éventuel de tout matériel bénéficie des conditions d'asepsie indispensables. Le travail d'accompagnement qui a facilité le dépistage et l'accès aux soins de la pathologie sida doit être poursuivi pour que ce même public bénéficie des traitements du VHC.

3) De nouvelles consommations. La réapparition massive de la cocaïne constitue une source d'inquiétude. Depuis le début des années 90, la France a connu un véritable pic de consommation de cette drogue, utilisée sous ses formes diverses, adaptées aux clients potentiels : « lignes de coke » des beaux quartiers, crack du Nord-Est parisien, « képas » des « rmistes » des centres Méthadone... Rappelons que le nombre « d'expérimentateurs » de cocaïne est évalué à 850 000 personnes (OFDT).

Mais ce sujet n'est jamais traité de manière globale. Or les usagers de cocaïne sont vulnérables face au VIH/sida. Parmi eux, les injecteurs sont plus enclins que les héroïnomanes à prendre des risques du fait du caractère beaucoup plus compulsif de leurs consommations. Leur mode de vie chaotique handicape généralement la régularité de la prise des traitements. Quelques cas extrêmes, comme les prostituées des boulevards et de la périphérie, représentent un véritable enjeu en terme de santé publique ou même de simple humanité. La pression financière et psychique exercée par la clientèle en faveur des rapports non protégés est un facteur de risque supplémentaire.

Ces trois points nous rappellent donc, s'il était nécessaire, que la politique de réduction des risques doit non seulement être poursuivie, mais renouvelée, afin de répondre aux nouveaux enjeux de santé publique et de citoyenneté de cette population qui, rappelons-le, a majoritairement moins de quarante ans.

Or, cette politique est souvent incomprise, voire vivement critiquée comme l'étendard d'une politique laxiste vis-à-vis des drogues. Son objectif et ses enjeux sont ainsi méprisés sous couvert d'un risque de banalisation de l'usage de drogues. Certains articles ont même conduit à incriminer directement des équipes travaillant dans le champ de la réduction des risques, au motif que l'argent public servirait au bout du compte à faciliter les drogués à se droguer !

Les pouvoirs publics doivent assumer leur mission de pédagogie vis-à-vis de l'opinion pour l'éclairer sur les motifs réels qui les ont conduits à adopter cette stratégie. Cette reconnaissance est, du reste, récente : sur les 18 années de politique de réduction des risques menées, 17 l'ont été dans un cadre légal flou. Cette étape enfin franchie doit être l'occasion de s'en expliquer et de donner pleinement les moyens à cette politique.